Les lasers médicaux à orientation esthétique ou dermatologiques peuvent entraîner des complications. Chaque acte médical laser peut, en effet, conduire à des effets non voulus dans la mesure où l'on provoque le plus souvent une altération de la peau ou de ses composants.

Parmi les complications les plus habituelles, on retrouve

Les brûlures

Les brûlures font partie des risques les plus connus des lasers médicaux. Elles peuvent se rencontrer dans pratiquement toutes les applications du laser qui utilisent la propriété de la thermolyse sélective (on recherche à échauffer une cible ou chromophore précis: poils, vaisseaux, eau ...). Un surdosage en Fluence (puissance par cm2), un temps d'impact (temps de pulse) trop long ou un nombre de passages trop élevé sur une même zone peut conduire à une élévation importante de la température et donc entraîner une brûlure.

De plus, certaines cibles du laser peuvent entrer en compétition avec d'autres composants de la peau qu'on ne souhaite pourtant pas toucher. C'es par exemple le cas de la pigmentation de la peau qui entre en compétition avec le poil en matière d'épilation définitive. Les deux structures contiennent de la mélanine. Ainsi une peau bronzé ou très matte détournera plus volontier un lasers dépilatoire de son chromophore (cible) spécifique et la peau sera exposée à une augmentation de température et à un risque de brûlure.

Les lasers vasculaires ont normalement une couleur optimisée pour les vaisseaux rouges ou bleutés. Ils cherchent à échauffer l'hémoglobine du sang pour faire coaguler les globules rouges et boucher les vaisseaux superficiels. Cependant, la coloration de la peau rentre aussi en compétition avec le chromophore hémoglobine. Il y a aussi un risque de détournement du laser vers l'épiderme et un risque de brûlure dans certaines conditions de réglages ou de bronzage. Si dans la majorité des cas, on arrive à ne chauffer que le vaisseau en laissant les structure voisines 'fraiches' (on parle de sélectivité - seul le chromophore monte en température), il est parfois possible, quand le temps de chauffe est long, que la température se propage aux structures saines adjacentes avec, là aussi, un risque de brûlure.

Certaines substances incluses dans la peau, comme par exemple les tatouages, peuvent également détourner le laser de sa cible et, par leur échauffement, produire une brûlure venant de la profondeur. De même, bien que rares, les inclusions de poudre d'armes à feu dans la peau peuvent occasionner des explosions traumatiques.

Les brûlures en matière de laser à orientation esthétique ou dermatologique sont le plus souvent superficielles car cest lasers ne pénétrent que rarement de façon profonde. Habituellement, les brûlures sont de type premier degré ou second degré. Leur guérison se fait habituellement vers une réparation sans séquelles.

Comment le médecin lasériste procède-t-il pour réduire au maximum le risque de brûlure ?

Comme pour tout acte médical, le risque zéro n'existe pas malheureusement. Il revient cependant au médecin de tenter de réduire les risques au maximum en respectant les données connues de la science. Il existe une série de précautions à prendre qui s'apparente un peu à une check liste de pilote d'avion et que nous allons tenter de présenter ici, tout en gardant à l'esprit qu'il peut y avoir des variantes en fonction des indications médicale, des types de laser utilisés.

• Réduire la puissance par unité de surface (fluence) au strict nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique. L'intervalle est parfois assez étroit.
  
• Utiliser des techniques de refroidissement de la peau permettant de protéger l'environnement de la cibles qu'on cherche à détruire
• Adapter la taille du rayon laser à la cible qu'on cherche à chauffer pour ne pas trop 'déborder' sur du tissu sain
• Etre vigilant avec le bronzage de la peau lorsqu'on utilise des lasers pouvant fair el'objet d'une compétition cible / mélanine de la peau
• Etre vigilant sur la prise de substance auto-bronzange ou pouvant colorer la peau ou modifier sa sensibilit à la lumière (Vitamine A, Carotène, certains médicaments (antibiotiques, antiépileptiques...)
• Ne pas repasser ou ne pas insister trop sur un même zône thérapeutique. Il vaut mieux prévoir une nouvelle séance à distance.

Les lésions de l'oeil

Tous les lasers peuvent entraîner des dégâts au niveau des yeux. Le siège des lésions varie en fonction du type de laser utilisé. Les lasers ablatifs de type CO2 ou Erbium ont pour cible l'eau. Par conséquent, ils provoqueront rapidement des lésions superficielles avec une destruction des premières couches de l'épithélium de la cornée. Ces lasers provoques essentiellement un échauffement et une ablation des couches superficielles, de l'ordre de quelques micromètres. Les lasers utilisant des couleurs visibles ou infrarouges auront, quand à eux, vont pouvoir pénétrer tout le globe oculaire pour aller frapper la rétine et provoquer une destruction par la chaleur. Parmi ces lasers on retrouve les lasers d'épilation, les lasers vasculaires, les lasers de rajeunissement et les lasers pigmentaires.

Les lasers se répartissent dans des catégories de risques pour la santé. On a 4 catégories de dangerosité. Les lasers médicaux efficaces sont tous de classe IV, capables de provoquer des lésions irréversibles. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour laquelle leur vente est réglementée.

Les procédures collectives pour protéger les yeux sont maintenant relativement bien définies et sûres. Il existe nombre de recommandation de sécurité pour les environnement professionnels faisant appel aux technologies laser. Dans la pratique médicale, la disposition des locaux permet généralement de limiter les risques oculaires: forme des pièces où sont réalisés les actes lasers. Utilisation de locaux avec des portes fermant à clé quand le laser est utilisé. Limitation du nombre de personnes, et formation de celle-ci, présentes dans une pièce laser. Interdiction des enfants dans les cabinets laser sauf lorsqu'ils sont l'objet des soins.

La protection individuelle existe également pour protéger les patients et les opérateurs des dangers du laser. Il s'agit essentiellement des lunettes filtres ou des coques opaques pour les soins proches des paupières. Les lunettes permettent au médecin ou opérateur de voir la zone à traiter. Elles agissent en véritables filtres destinés à attenuer la couleur spécifique du laser pour en réduire ou supprimer l'énergie pouvant arriver dans l'oeil.  Les lunettes filtres sont généralement utilisées lors des traitements des zones hors du visage. Les coques opaques, elles, sont plutôt utilisées lors des passages du laser sur le visage, encore plus dans la région des yeux. Il est important, dans ces cas, de bien protéger l'oeil des rayons directs du laser.

Il convient de noter que certains patients voient 'de la lumière' lors des impacts. Sauf erreur de protection manifeste, il s'agit d'une vision d'une lumière qui est transmise par l'os ou par les tissus, mais de façon diffusée (transillumination), ce qui lui fait perdre son caractère dangeureux.

En cas de lésion de l'oeil, un avis ophtalmologique doit être demandé pour évaluer les lésions. Les lésions de la rétine par laser sont, le plus souvent, définitives. Les lésions de la cornées peuvent avoir des évolutions variables en fonction de la profondeur de celles-ci, de la position dans l'axe de vision et du contrôle de la cicatrisation. Des problèmes infectieux peuvent compliquer ces lésions.

L'hyperpigmentation

Les lasers à visée dermatologique ou esthétique ont pour cibles principales les composants de la peau. On caractérise les cibles par le terme 'chromophore'. La mélanine est un chromophore qu'on cherche à détruire dans l'épilation et dans les troubles pigmentaires. L'hémoglobine est un chromophore qu'on recherche à chauffer et détruire (thermolyse) dans les applications des lasers vasculaires (couperose, varicosités). Les lasers peuvent produire des échauffements, induire une inflammation ou provoquer une brûlure. L'évolution de ces actions peut conduire à une stimulation des mélanocytes qui vont relarguer des quantités plus importants de mélanine ave, pour conséquence, un assombrissement localisé de la peau (hyperpigmentation).

Si, dans la majorité des cas, l'hyperpigmentation occasionnés par les lasers est réversibles en quelques semaines, on compte des cas d'hyperpigmentation définitive. Il s'agit d'une des raison pour lesquelles il est important de garder un caractère médical à tout acte laser. Il existe des patients et des zones à risques d'hyperpigmentation. Les patients à peau mates (métis, maghreb, afrique, amérique du sud) développent plus facilement des hyperpigmentation après l'inflammation de leur peau.

En pratique, le médecin dispose de moyens de limiter préventivement l'hyperpigmentation chez les sujets à risque. Il doit, dans la mesure du possible, adapter les réglages des lasers pour réduire les réactions inflammatoires pourvoyeuses de'hyperpigmentation. Il dispose aussi d'outils thérapeutiques pour mettre les mélanocytes au repos: crèmes dépigmentantes pouvant être appliquées quelques semaines à mois avant l'acte laser. De même, la protection solaires par écran total et la non exposition au soleil permet de réduire les risques.

Le médecin dispose, de plus, de possibilité de traiter l'hyperpigmentation post-laser en appliquant, par exemple, des crèmes dépigmentantes. Elles peuvent accélerer le retour à à la normale de la coloration de la peau ou améliorer un retour incompletà la normale.

La dépigmentation ou l'hypopigmentation

Les lasers peuvent agir sur la mélanine mais aussi les mélanocytes en provoquant des lésions de ces derniers de façon temporaires le plus souvent, mais parfois définitives. Les lasers d'épilation de type alexandrite, les lasers vasculairess de type KTP ou à colorant sont le plus souvent retrouvés dans les dépigmentations réactionnelles. Il en est de même pour les lasers de détatouages

Dans la majorité des cas, la dépigmentation d'atténue ou disparait en queques semaines ou quelques mois. Les dépigmentations persistantes n'ont que peu de solutions thérapeutiques pour le moment.

Dépigmentation d'une face interne de cuisse après séance de laser alexandrite pour l'épilation. Ce type de réaction est rare. Il est favorisé par le bronzage, les peaux mates, les brûlures par surdosage de l'énergie du laser par unité de surface, par éventuellement une brûlure par le système de froid.

L'activation d'un Herpès

Les infections virales de type Herpès ont souvent la propriété de s'activer de temps en temps. On parle volontiers de 'bouton de fièvre'. Il existe plusieurs types d'Herpes, souvent identifiés par leur localisation. Il existe des Herpès autour de la bouche, des Herpès au niveau des parties génitales (maillot). Toute forme de traumatisme de la peau peut déclencher une poussée d'Herpes . C'est le cas des séances de laser.

Il est en général assez simple de prévenir la poussée afin de permettre quand même un traitement laser. Le plus souvent, les médecins proposent un traitement préventif (chimioprophylaxie) dans la semaine qui précède le soin, puis un traitement dans les jours qui suivent l'acte médical. Il s'agit, le plus souvent d'une crème anti-virale.

Attention, on ne traite pas une zone qui porte un Herpes en poussée.

L'infection cutanée

Les soins lasers peuvent tous provoquer, à des degrés divers, des risques d'infection. En effet, chaque traumatisme de la peau peut ouvrir une porte d'entrée de bactéries. Si les lasers de remodelage sont relativement moins exposés aux risques de complications infectieuses car il ne provoque habituellement pas de brèche en pénétrant dans la peau, les lasers ablatifs de type CO2, Erbium, sont plus volontiers rencontrés dans les problèmes des complications infectieuses car ils effectuent un véritable rabotage des couches superficielles de l'épiderme, pouvant aller jusqu'au derme. Dans ce cas, la peau de dispose plus de sa barrière naturelle contre les infections. Il convient donc d'effectuer les soins nécessaires à une cicatrisation correcte.

Il est important qu'une consultation médicale soit efectuée avant chaque acte laser à la recherche d'un facteur de risque infectieux particulier. Un infection en cours sur une zone cutanée doit faire retarder l'acte laser jusqu'à la guérison afin de ne pas agraver les choses. Un diabète déséquilibré (glycémies trop fortes) rend l'organisme plus sensibles au risque infectieux. Il doit faire reporter l'acte laser jusqu'à sa stabilisation. Un déficit immunitaire ou un traitement immuno-supresseur (greffe d'organe, corticothérapie, ...) doit conduire le médecin à la prudence lorsqu'il pose une indication d'opération laser.

Le risque ne peut être réduit à zéro même si, en pratique, le respect de principes de précautions et de règles d'hygiène conduit à abaisser la fréquence des infections. Désinfection systématique des pièces à main ou des dispositifs touchant la peau du patient. Nettoyage systématique des tables d'examen médicales, port de gants pour les soins laser les plus agressifs, port de masque pour les soins laser ablatifs, utilisation judicieuse d'antiseptique pour préparation de la peau lors de certains soins. Il est important, pour le médecin, d'expliquer au patient comment reconnaitre une complication car le plus souvent, une prise en charge rapide est la garante d'une baisse des complications graves. Une peau qui reste rouge (erythème) plus longtemps que d'habitude, l'apparition de vésicules douloureuses, l'apparition d'un suintement jaunâtre ou odorant, l'apparition d'une écoulement purulent ou d'une tuméfaction pulsatile, mêmes s'ils sont très rares, doivent conduire le patient à  rappeler le médecin lasériste. Le développement des techniques modernes de photographie numérique et de l'internet permet souvent de lever un doute sans forcément de déplacement.

Les cicatrices

Le développement de cicatrices après un acte laser est un risque possible. Il convient de préciser que toutes les techniques laser ne comportent pas le même risque de complications cicatricielles. De même, la connaissance d'antécédents médicaux de problèmes de cicatrices atrophiques, hypertrophiques, chéloïdes chez les partient doit conduire le médecin à prendre des précautions, voire à ne pas traiter. Il existe enfin des zones où le risque cicatriciels est naturellement plus important: zones à peau fine, zones mal vascularisées.. zones de l'épaule, zone du sternum ... Certains médicaments, notament certains médicaments de l'acné sévère, peuvent exacerber les processus de cicatrisation et conduire à des cicatrices hypertrophique ou même chéloïdes. De plus, certains peuples peuvent développer plus facilement des cicatrices que d'autres, que ce soit après un acte laser ou simplement après un simlpe traumatisme. Les peaux noires et métissées sont assez exposées.

Les lasers ablatifs (décapant les couches superficielles de la peau) doivent être suivis de soins qui vont guider la cicatrisation pour la rendre propre et uniforme. Il est important de lutter contre l'infections qui, elle aussi, augmente les risques d'une cicatrice anormale.

Les lasers de remodelage, vasculaires ou d'épilation sont aussi, de façon plus rare, responsables de cicatrices anormales. De même, les lasers pour le retrait de tatouages occasionnent des cicatrices lorsque les séances sont trop rapprochées, où sur certaines zones fragiles.

Les allergies

Références: WebLibre

Complications of Dermatologic Laser Surgery

Complications of Laser resurfacing

Brûlure.fr