Le laser CO2 fractionné est une technique récente basée sur une nouvelle façon d'appliquer les impacts. Les lasers CO2 traditionnels (dits de resurfacing) sont, eux, assez anciens et connus depuis longtemps en dermatologie.  Bien que très efficaces dans le traitement des cicatrices et des rides du visage, les lasers CO2 de resurfacing impliquaient des temps d'éviction sociale relativement longs associés à des rougeurs pouvant durer plusieurs mois, ce qui les rendaient assez impopulaires. La technique de fractionnement, née initialement sur les lasers de remodelage non ablatifs dits de remodelage (inventés par Reliant) cherche à distribuer le faisceau laser en multiples faisceaux plus petits, régulièrement espacés de façon à laisser des intervalles de peau saine à partir desquels la cicatrisation va se faire plus rapidement et donc avec moins d'éviction sociale.

Fonctionnement d'un laser CO2 et interaction avec la peau des patientes

Les lasers CO2 sont utilisés depuis plus de 25 ans dans les interventions chirurgicales, les soins esthétiques et dermatologiques: rides moyennes et fines, cicatrices d'origines variées, troubles pigmentaires et pores dilatés. Quand le rayon laser entre en contact avec la peau, il réagit avec le chromophore 'eau' des premières couches de la peau, essentiellement l'épiderme (un laser CO2 pénètre sur des distances de l'ordre de la dizaine de microns). Cette réaction provoque une vaporisation des couches superficielles de la peau. Un phénomène de remodelage et de synthèse de collagène est initié. Il se prolonge dans les mois qui suivent la séance laser. La profondeur d'ablation des couches superficielles dépend des paramètres de la machine. Les réglages des appareils modernes permettent de moduler les effets entre une ablation pure et un effet thermique préférentiel. C'est en jouant sur ces effets que le médecin oriente les effets biologiques et le résultat esthétique.

Le fractionnement et ses avantages

Le fractionnement est une astuce technique nouvelle faisant appel à l'usage d'un scanner de balayage. Ce scanner va dévier le faisceau laser et le transformer en micro-faisceaux répartis sur la peau de façon régulière tout en préservant des intervalles de peau intacte et saine. Cette nouvelle façon de traiter permet des temps de récupération très raccourcis par rapport aux anciens traitements laser CO2 de resurfacing. Elle permet aux patientes occupées, actives, d'améliorer l'aspect de la peau avec moins d'inconfort et moins de temps d'éviction sociale (retour au travail rapide en quelques jours). Les lasers fractionnés utilisent généralement des spots de 300 à 400 microns de taille pour des pourcentages de zone traitée autour de 15 à 40% (ce qui veut dire que 60% à 85% de la peau est laissée intacte sur la surface du balayage). L'utilisation d'un mode de scannage assisté par ordinateur permet une répartition intelligente de la chaleur au sein de l'épiderme tout en réduisant la sensation douloureuse. Les résultats sont généralement visibles dès la première séance. En fonction des demandes des patientes et de leurs capacités plus ou moins importantes d'éviction sociale, il est possible de réaliser des traitements plus au moins agressifs en CO2 fractionné: traitements 'light' permettant une reprise du travail avec maquillage après 3 jours quitte à effectuer 3 ou 4 séances, ou traitements plus appuyés (musclés) mais uniques permettant une reprise du travail après environ une semaine.

Différents modes et réaction sur les tissus

Les risques des séances de laser CO2 fractionné pour la peau

Les risques des laser CO2 fractionnés ne sont pas nuls car il s'agit de laser ablatifs traditionnels, même s'ils ont été optimisés pour une bien meilleure tolérance clinique. La presse féminine et les fabricants ont tendance à présenter ces lasers comme anodins, faciles et sans risques alors que ceci n'est pas tout à fait vrai. Toute technologie nouvelle génère une vague d'optimisme et de comportements exaltés masquant, parfois involontairement, les points négatives ou les risques. La maturité et le recul apportent presque toujours des nuances dans les premières communications aux médecins et au grand public. Si les techniques de laser CO2 fractionné sont de loin plus sûres que celles des lasers ablatifs anciens, il convient de vérifier que le praticien dispose d'une expérience dans la manipulation des équipements, qu'il sait sélectionner les peaux à traiter et surtout éliminer les patientes non répondeuses ou à risques. D'une bonne sélection des indications et des types de peaux résulteront les bons résultats. A l'inverse, une mauvaise rigueur, des erreurs dans le choix des peaux, des paramètres peuvent conduire à des effets secondaires. Le patient doit être parfaitement informé des suites des premiers jours pour ne pas s'inquiéter, pour pouvoir réagir en cas de réaction anormale et consulter à nouveau le médecin (un soin par laser CO2 fractionné nécessite une consultation de contrôle rapprochée et le respect à la lettre des prescriptions médicales: traitement préventif, traitement de la cicatrisation dans les premiers jours, traitement d'hydratation et éviction solaire impérative).

Les risques

• L'érythème (ou rougeur): la zone traitée voit généralement une augmentation des vaisseaux sanguins et de leur flux sanguin pendant la phase inflammatoire et de régénération de la zone traitée (cicatrisation).  Cette rougeur survient rapidement dans les premières heures et dure en général 2 jours avant de régresser rapidement et progressivement.
• Un gonflement lié à l'inflammation peut éventuellement survenir dans les 1 à 2 premiers jours post traitement. C'est aussi le cas dans de nombreuses procédures laser.
• Une hyperpigmentation peut survenir en fin de première semaine mais a tendance à se réduire au fur et à mesure que la peau récupère un aspect plus jeune ou plus élastique.
• La survenue d'un herpès peut compliquer le traitement par laser CO2 fractionné. Cette survenue peut être grave dans la mesure où une grande partie du visage est fragilisée par le traitement dans les premiers jours. L'interrogatoire du médecin portera sur la recherche d'antécédents de bouton de fièvre ou d'herpès labial. Il n'y aura pas de traitement laser quand un herpès est en évolution. La notion d'antécédent d'herpès fera prescrire une prophylaxie (traitement préventif empêchant la survenue de la lésion) médicamenteuse dans les jours précédents et dans les jours suivants l'opération laser.
• Les zones fragiles, à peau fine, peuvent être le siège de cicatrices en cas de précautions non respectées ou de paramètres laser trop forts.

Dans les minutes qui suivent le soin laser CO2 fractionné, la peau est recouverte d'une fine pellicule blanchâtre reproduisant la disposition des impacts fractionnés. L'aspect de maillage est similaire à un très fin tissu, un peu comme une compresse médicale.

Cet aspect disparait rapidement pour laisser la place, le premier jour, à une apparence de fort bronzage, un peu pigmenté et une sensation de chaleur sur toute la surface de peau lasérisée. La sensation de chaleur, qui peut être inconfortable, est contrôlée par la pulvérisation multiquotidienne d'eau thermale en bouteille pressurisée, par la prise d'antalgique de premier niveau, par l'application plusieurs fois par jour de crèmes hydratantes et cicatrisantes. De toutes petites croutes punctiformes peuvent éventuellement se former en lieu et place de chaque micro impact sur la peau.

Dans les 3 à 4 jours suivant le soin laser fractionné, la peau pèle de la même façon qu'après un fort coup de soleil. Cette période nécessite souvent une éviction sociale de quelques jours.

Au 5ième ou 6ième jour, il est généralement possible de se maquiller pour masquer la fin de la cicatrisation et pour retourner travailler.

Les résultats en post traitement sont généralement visibles en 2 étapes: on note une première amélioration rapide dans les 15 jours à 3 semaines post-procédure puis, plus progressivement, une amélioration dans les 6 mois qui suivent le traitement avec une remise en tension de la peau, une disparition d'un fort pourcentage des rides ou des cicatrices d'acné.

Les zones traitables par laser CO2 fractionné

Si le laser CO2 fractionné est traditionnellement utilisé pour traiter le visage, on rencontre aussi des indications dans les zones suivantes:

• Le cou (en respectant les précautions rigoureuses des lasers CO2 à ce niveau en raison du risque cicatriciel)
• Le décolleté
• Les mains

Les précautions avant la séance de laser CO2 fractionné

Dans les 3 à 4 semaines qui précèdent le soin laser, le médecin va mettre la production de mélanine de la peau au repos pour limiter le risque de survenue de troubles pigmentaires post-inflammatoires. Cette précaution est importante sur les peaux du sud et les peaux asiatiques. Cette mise au repos de la mélanogénèse se fait par application quotidienne d'agents dépigmentants de type hydroquinone (sur ordonnance médicale).

Durant toute cette période de préparation, le patient évitera toute exposition au soleil, UV et s'abstiendra de tout usage d'autobronzant, de Vit A, de carotène sous forme de compléments alimentaires. En cas de risque d'exposition solaire, un écran solaire total sera utilisé avec un respect rigoureux des conditions de renouvellement des applications dans la journée.

Dans la semaine qui précède le geste laser, la patiente utilisera une crème hydratante régulièrement pour préparer la peau.

De même, une prescription d'un médicament contre l'herpès sera débutée dans les 2 à 4 jours précédents le geste CO2 pour limiter le risque de survenue d'une poussée herpétique.

Précautions le jour de la séance de laser CO2 fractionné

Le jour de la séance laser, la patiente ne se maquillera pas, pourra utiliser sa crème hydratante pour bien préparer la peau.

Une prescription d'un traitement homéopathique ou relaxant léger traditionnel pourra éventuellement être proposé si la patiente le souhaite, dans les 2 heures qui précèdent le geste laser.

Au même moment, la patiente appliquera une crème anesthésiante de type LIDOCAINE + PRILOCAINE sur le visage à raison de 20g environ 90 minutes avant le geste. La crème, appliquée en couche épaisse sera maintenue sous pansement occlusif transparent.

Le pansement et l'anesthesiant seront soigneusement retirés et nettoyés au cabinet médical (il est important de nettoyer parfaitement la crème afin de traiter la peau sans perte d'efficacité du laser et surtout sans interaction entre laser et crème.).

Le traitement immédiatement après la séance de CO2 fractionné

Immédiatement après la séance, le centre médical procède généralement à l'application de compresses froides ou d'un masque réfrigéré visant à réduire la réaction inflammatoire et l'inconfort initial. L'utilisation de masques faciaux de type Ice-Pack est une autre solution.

Après les précautions de froid, le soin se termine généralement par l'application d'une crème cicatrisante de type Cicalfate

Le traitement à domicile dans les jours qui suivent le soin laser CO2 fractionné

• Le traitement des jours suivants le soin laser CO2 fractionné comporte la continuation du traitement préventif de la survenue d'une poussée d'herpès (en général dans les 2 à 4 jours qui suivent l'acte médical).
• Il comporte une prescription d'une crème cicatrisante entre 3 et 4 jours post lasérisation puis la prescription d'une crème réparatrice à base d'acide hyaluronique par exemple.
• La peau sera abondamment hydratée durant les 2 à 4 semaines suivant le geste médical par laser CO2 fractionné.
• En fonction des caractéristiques de la peau, du phototype de la patiente, une crème dépigmentante pourra éventuellement être poursuivie quelques semaines supplémentaires.
• De même, une protection contre le soleil rigoureuse sera maintenue pendant plus d'un mois: écran total et éviction solaire.
• Une visite de contrôle au 7^ième jour et à 1 mois sont nécessaires afin de vérifier la bonne évolution de la peau et l'absence de complications.
• Un bilan à 6 mois, avec prise de photos est indiqué

Réferences

An Innovative Device for Fractional CO2 Laser Resurfacing

Fractionnal resurfacing

Photos avant/après 1

Photos avant/après 2

Photos avant/après 3

Photos avant/après 4

Photos avant/après 5

Photos avant/après 6

Going Deeper

FMC: Les lasers fractionnels

FMC: Les lasers CO2 et leurs indications

Article en cours de rédaction et de correction. Merci de votre indulgence