La plupart des lasers médicaux utilisent le principe de photothermolyse sélective. On cherche à n'échauffer que la cible du traitement (chromophore) sans trop élever la température des tissus sains adjacents. Une sensibilité de la peau importante, un mauvais réglage ou un facteur ajouté (bronzage, médicament, cosmétique) peuvent cependant provoquer un échauffement des tissus cutanés qu'on ne souhaite pourtant pas toucher, avec un risque de brûlure.

Image de: http://www.medicalspamd.com
Brulure par lample flash (lumière pulsée intense). Notez que le traitement n'est absolument pas correct avec des espacements trop importants entre les impacts. Plus de 60% de la surface n'est pas traitée dans ce cas. Le nombre de séances est donc artificiellement augmenté par l'absence de qualité dans le geste technique qui devrait être jointif. L'espacement inadéquat entre les spots a cependant eu le mérite de limiter la surface brulée de la patiente.

Brûlure par mauvais réglage ou dysfonctionnement de l'équipement

Les brûlures laser par mauvais réglage de la machine sont assez rares chez les praticiens ayant reçu une formation adaptée. Les protocoles thérapeutiques ou esthétiques actuelles sont maintenant bien établis. La plupart des cas de brûlures viennent plutôt d'un mauvais fonctionnement du matériel comme par exemple une panne du dispositif de refroidissement et donc une perte de protection de la peau. De même, un laser non régulièrement contrôlé par le fabricant peut dériver des spécifications techniques ayant fait l'objet de sa certification dispositif médical. Cette dérive progressive peut conduire à ce que l'énergie délivrée à la peau soit plus forte ou moins forte que ce qui est affiché sur les écrans des machines. Enfin, certains dispositifs à faisceau balayé (scanner) peuvent, c'est rare, présenter une panne ponctuelle pouvant conduire à la superposition d'impacts sur une même zone (over stacking). L'oeil médical sur chaque impact est important dans ces rares cas de pannes.

Les erreurs de réglages portent surtout sur un mauvais choix de paramètres. Elles sont , bien évidemment de plus en plus rares avec la pratique et l'expérience, mais ne peuvent être complètement éliminées. Il s'agit souvent d'un oubli de re-paramétrage de la machine d'un patient au patient suivant alors que le type de peau le nécessite. Il peut aussi s'agir d'un choix de diamètre de spot laser trop large qui va pénétrer trop profond dans la peau et majorer le risque de brûlure. Il peut aussi s'agir d'un choix d'un temps d'impact trop long par rapport à la cible qu'on veut détruire: le laser délivré sur une trop longue période, finit par ne plus être sélectif et donc chauffer tous les tissus environnants avec un risque majoré de brûlure. Enfin, il peut s'agir de fautes professionnelles fort heureusement rares comme l'empilement des impacts sur une même zone sans déplacer le laser (over stacking). Une variante peut aussi se voir lorsque le déplacement n'est pas parfaitement jointif entre les impacts avec l'existence d'une zone de recouvrement partielle (intersection de cercles) recevant par conséquent trop d'énergie.

Enfin, et bien que le laser ne soit pas directement impliqué, il convient de noter que certains dispositifs de production de froid peuvent provoquer des brûlures (même phénomène que la brûlure de lésions cutanées à l'azote liquide). Les peaux sombres sont habituellement plus sensibles à ce risque. Avec l'expérience, les laséristes apprennent à évaluer ce risque et à le limiter.

Source: www.realself.com
Brûlure par lampe flash sur un visage.

Brûlures par bronzage

Beaucoup de lasers à orientation dermatologique entrent en compétition avec la mélanine de la peau. Il s'agit, bien sûr, des lasers d'épilation qui ciblent la mélanine du poil, mais aussi de beaucoup de lasers pigmentaires ou vasculaires travaillant dans les couleurs (longueurs d'onde) du visible. Les lasers KTP (532 nm), les lasers à colorant pulsé (570 à 590 nm), les lasers alexandrite, et dans une moindre mesure les lasers diode 810 nm, 960 nm, et NdYag (1064 nm) peuvent être détournés de leur cible préférentielle pour aller toucher la mélanine du bronzage. Aussi, le bronzage est une contre-indication absolue à la réalisation d'un traietment par ces lasers. On peut trouver ici et là des opérateurs qui communiquent sur la possibilité d'épiler en été sur bronzage avec des lasers prévus pour les peaux noires. Il ne s'agit pas d'une pratique prudente ou dans l'intérêt du patient. Le bronzage augmente le risque de brûlure, réduit l'efficacité de la séance et expose à des risques de dépigmentation définitive.

Il faut par contre différencier la peau bronzée de la peau mate non bronzée. Il existe des lasers optimisés pour les peaux foncées (Lasers infrarouge d'épilation ou vasculaires) qu'on peut utiliser, y compris sur des peaux noires non bronzées.

Brûlure par prise de médicament photosensibilisant

De multiples médicaments ont la faculté de modifier la sensibilité de la peau à la lumière: photoallergie ou phototoxicité. Il est important de signaler toute prise de médicaments ou de complément alimentaire ou de toute cosmétique lors de la première consultation laser, mais aussi à chaque nouveau traitement. Un traitement anodin peut poser un problème de photosensibilisation et donc un risque de brûlure ou d'effet secondaire. Les médecins laséristes formés sont en général bien informés des médicaments en cause. Il est aussi essentiel de signaler à son médecin traitant que l'on suit un traitement laser afin qu'il puisse vérifier que l'instauration d'un nouveau traitement n'aura pas de conséquence sur la séance laser future.

Brûlure d'une zone fragile par lampe flash - IPL
Le décolleté, le cou, les tempes sont des régions habituellement
fragiles en épilation laser. Il convient de prendre des précautions.

Brûlure par fond de teint

Les fonds de teint, les crèmes auto-bronzantes comportent pratiquement toujours des pigments destinés à modifier la couleur de la peau pour un meilleur rendu esthétique. Ces pigments sont des pièges pour les laséristes car ils peuvent interagir avec le laser capter son énergie en agissant en véritables chromophores. Il y a risque de voir le pigment brûler et, par conduction, brûler la peau située au dessous. Pour une bonne efficacité d'un traitement, mais aussi pour sa sécurité, il est impératif de procéder à un démaquillage complet de la peau. De même, les maquillages au héné sont des contre-indications temporaires pour une épilation laser.

Brûlure sur tatouage

La brûlure sur tatouage est un grand classique de l'erreur de traitement. Situé dans la peau en profondeur, le tatouage est composé de pigments sombres. Ces pigments sont capables de détourner le laser et de l'attirer, provoquant une augmentation de chaleur intense dans leur entourage immédiat. Le passage d'un laser à phénomène de photo-thermolyse sur un tatouage provoque le plus souvent une brûlure de second degré initialement en profondeur (la surface est intacte dans les premiers jours). Ces réactions sont souvent graves avec un risque de cicatrice important. Le tatouage est pratiquement toujours endommagé par ce type de brûlure.

Brûlure sur poil trop long

En matière d'épilation, le lasériste recherche à détruire le fond du follicule. Plus le poil est court, plus il y aura concentration d'énergie dans la zone à détruire et plus le résultat sera performant. Le fait de ne pas raser le poil avec une séance d'épilation laser, non seulement réduit les chances d'un traitement rapide en peu de séances, mais augmente le risque de brûlure: le poil en surface est porté à de fortes températures (80 à 100°) qui peuvent brûler la peau en surface. Il est conseillé aux laséristes de mouiller les zones de cheveux lorsqu'ils travaillent à proximité, pour éviter les complications de la chaleur.

Brûlures par le froid (et pas par le laser)

Les brûlure par le froid font partie des complications des traitements laser. Elles surviennent de la même façon que les brûlures thérapeutiques par gaz cryogénique de type azote liquide. Une trop rapide réfrigération peut occasioner la formation de cristaux avec dommages cellulaires. Toute la stratégie de l'opérateur laser et du médecin lasériste réside dans un choix de paramètres de réfrigération de la peau qui la protège de l'élévation de température sans provoquer de dégats par un froid trop intense et trop prolongé. Les peaux sombres sont volontiers plus sensibles à un froid trop puissant.

Fréquence des brûlures

Il existe des controverses sur la fréquence des brûlures et les chiffres varient selon les études. Les études les plus pessimistes vont jusqu'à évoquer 8% de risque de brûlure sur certaines séries d'épilation laser. Les chiffres raisonnables sont probablement bien au dessous, de l'ordre de une réaction sur plusieurs centaines d'actes. La fréquence de brûlures est sous l'influence de nombreux paramètres comme la finesse de la peau, la taille et la fluence du spot laser, la présence de médicaments sensibilisant à la lumière, la présence de bronzage.

Bilan de gravité des brûlures

Conduite habituelle tenue et suivis médicaux pour les brûlures laser

Devant toute brûlure, le principe de base est de revoir rapidement la patiente pour s'assurer du degré de la brûlure, de sa profondeur, de son étendue et pour mettre en place un traitement adapté. Le traitement vise à limiter en premier la douleur puis à guider la cicatrisation  afin d'empêcher la formation de cicatrices ou la survenue d'une infection cutanée. La plupart du temps, des antalgiques de type paracétamol sont suffisants. Pour le traitement local, les médecins privilégient une cicatrisation en milieu gras : crèmes grasses, tulle gras avec souvent l'adjonction de substrats ou crèmes cicatrisantes. L'évolution d'une brûlure premier degré se fait habituellement en moins d'une semaine. Le second degré nécessite parfois une prise en charge de 2 à 3 semaines, le temps du renouvellement de la peau.

Evolution habituelle des brûlures laser, séquelles éventuelles

Les brûlures de premier degré évoluent généralement favorablement sur plusieurs semaines sans cicatrices. D'un aspect bleuté ou sombre initial, elles virent en 2 ou 3 jours vers une teinte marron qui s'estompe habituellement en 2 ou 3 semaines, parfois plus. Ces brûlures ne touchent que l'épiderme, comme un coup de soleil. Il peut persister quelques troubles de la pigmentation le temps que l'épiderme se recharge en mélanine. Devant toute brûlure, il est conseillé de bien hydrater la peau, d'appliquer un support gras (tulle ou crème) pour favoriser la cicatrisation, de se protéger du soleil par écran total dans les semaines qui suivent la récupération. L'exposition solaire peut aggraver la guérison et majorer des troubles pigmentaires.

Les brûlures laser du second degré sont généralement de second degré léger, ne touchant par la profondeur du derme, seconde couche de la peau depuis la surface. Elles sont assez rares lors des soins laser, et surviennent plus volontiers avec des lasers à la longueur d'onde importante qui pénètrent plus profond dans la peau. Une brûlure de second degré provoque l'apparition d'une 'cloque' (décollement des feuillets) souvent remplie de liquide. La brûlure est pratiquement tout le temps douloureuse. L'évolution se fait généralement vers la percée de la 'cloque', l'évolution de la phlyctène vers une croûte cicatricielle évoluant souvent vers les couleurs marron. La chute de la croûte est habituellement constatée au bout d'une dizaine de jour. Elle laisse souvent la place à une zone dépigmentée plus blanche que la couleur de la peau (hypo-pigmentation). Sur certaines peaux, volontiers mates, il est possible que la brûlure occasionne une hyperpigmentation liée à l'inflammation. Elle se traduit par la présence de tâches noires ou marron foncé sur les zones brûlées. Devant toute brûlure, il est conseillé de bien hydrater la peau, d'appliquer un support gras (tulle ou crème) pour favoriser la cicatrisation, de se protéger du soleil par écran total dans les semaines qui suivent la récupération. L'exposition solaire peut aggraver la guérison et majorer des troubles pigmentaires.

Les brûlures lasers sont généralement de bon pronostic si les précautions d'épilation ont été respectées et si le traitement a pu être mis en place rapidement. Si les complications sont rares, elles ne sont cependant pas nulles: développement d'une hyperpigmentation définitive (rare), développement d'une dépigmentation définitive par destruction des mélanocytes, développement d'une cicatrice hypertrophique, chéloïde, atrophique dans certains cas. Il est toujours important de ne pas laisser évoluer les choses et de pouvoir faire un bilan rapide lors de la survenue de cicatrices car des traitements précoces peuvent empêcher ou fortement diminuer l'évolution défavorable.

Quelques références

http://www.santevoyage-guide.com/dossiers/medicaments-photosensibilisants.html

http://www.doctissimo.fr/html/forme/mag_2000/mag0714/fo_1996_photosenbilisants.htm

http://www.pharmaciengiphar.com/article1954.html

[Document en cours de rédaction.....  ]